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世纪创新烧伤湿性医疗技术（上）
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“早在20年前，我就立下誓言，即便是走遍天涯海角，我也要去寻找救治烧伤毁损的方法 。在世界的另一端— —中国，我终于看见了希望 。” — — 摘自美国全美烧伤受难者基金会主席哈里·盖纳《中国之行：烧伤治疗探悉》 整个二十世纪，世界烧伤医疗几乎一直被以切削痂皮和植皮术为主要方法的烧伤外科技术所统治 。尽管人们认识到这项技术有很大的局限，它并不能有效地挽救所有重度烧伤患者的生命，也不能免除烧伤患者愈后留有永久性疤痕的痛若 。但是由于在烧伤医学领域，烧伤技术没有获得革命性的突破，因此，其霸主地位也从未被动摇过 。无论是患者，还是医护人员，对于烧伤治疗的结果都抱着一种无奈和宽容的态度 。在人们的头脑中根深蒂固地存有这样的观念：活着就是烧伤患者最大的幸运，也是烧伤医疗最高的成就 。 展望二十一世纪，未来的烧伤技术会不会有大的突破，人类寄希望于在细胞工程，组织培养和器官移植等现代生物技术方面出现大的进展 。但是在这方面的努力仍然没有摆脱传统烧伤外科为烧伤医学确定的基调和总体框架，所有的探索都是试图使烧伤外科技术更加完善，而不是从中彻底解放出来，以寻找开辟全新的治疗途径 。 然而，在人类即将进入新世纪前的最后二十年，烧伤医学领域突然平地生雷，打破了惯有的沉寂 。一位名叫徐荣祥的中国学者向世界宣称：人类烧伤医学已进入一个崭新的时代，传统的烧伤外科技术将被他所创立的烧伤湿性医疗技术所逐步取代 。 这项被称为烧伤湿性技术的治疗方法被描述为禁止切削痂皮，限制使用抗生素，保持创面湿润，暴露创面和无需植皮 。全部治疗主要依赖于在患者创面涂抹一种被称为湿润烧伤膏的药剂 。方法简单得令人怀疑，而治疗效果则更是令人难以置信，它不仅可以挽救绝大多数重度烧伤患者的生命，而且可以做到愈后无疤痕 。 潮湿、暴露、限制使用抗生素，对于传统烧伤外科专家来说，这些概念听起来就令人毛骨悚然 。长期的临床实践表明细菌感染是治疗过程中致患者于死命的第一杀手 。烧伤治疗中，即使医生小心谨慎，也难避免使创面不受到细菌感染 。如果暴露创面而又不对环境作无菌处理，就等于将烧伤患者的生命拱手交给细菌和微生物 。潮湿的环境则更为细菌繁殖提供了最适宜的条件 。在这种情况下，即便是采用抗生素也难以遏制细菌感染的迅速漫延，其结果堪虞 。更何况还要限制使用抗生素呢？烧伤湿性医疗技术与传统烧伤干燥外科相区别 自从湿性医疗技术出现后，烧伤医学楚河汉界被破天荒清楚地划分为“干”性和“湿”性两大门派 。干，代表了传统的烧伤外科医疗技术，湿，代表了徐荣祥新创立的烧伤湿性医疗体系 。烧伤湿性医疗技术一经产生就与传统的烧伤外科在技术特点上形成了鲜明的对立 。这种对立几乎贯穿于烧伤治疗整个过程 。 首先，传统烧伤外科主要的治疗特点突出一个“干”字，它强调严格保持创面干燥，目的是清除细菌极宜于生长的潮湿环境，以避免感染，或感染失控 。其手段则是或采用物理化学的办法，或直接烘烤创面，使之结痂，而后将痂皮割除，再通过外科手术从患者同体移植皮肤 。徐荣祥在大学里最初学习的就是烧伤外科，然而，他并未就此归宗，而是大胆地怀疑，勇敢地挑战 。他的烧伤湿性医疗技术突出一个“湿”字 。从治疗过程开始，就强调要使创面尽快地处于湿润的环境之下，绝对禁止对创面采取任何干燥的处理，直至治疗结束，创面始终要处于他独创的湿润烧伤膏刻意营造的湿性环境中 。 传统的烧伤外科治疗的重点集中于细菌感染上 。治疗过程中，人们已形成了固有的思维定式，治烧伤就必须治感染 。只要控制住了感染，患者就有希望存活下来 。在治疗过程中，为避免感染，首先要对环境作严格的无菌处理，同时，一方面用干燥处理将痂皮和痂皮下的坏死组织进一步烘干，并将痂皮彻底清除，以避免坏死组织成为细菌滋生繁殖的温床；另一方面大量使用抗生素，控制细菌感染 。在传统烧伤外科的临床实践中，烧伤患者死亡主要集中在感染上，感染控制不住，病人必定死亡，这是定论，没有人怀疑 。正是因为感染，重度烧伤患者被救活的比例一直很低 。几乎每一个能使重度烧伤患者成活的临床个案都会被当作重要的医学成就来对待 。从历史上看，现代烧伤外科医学在治疗方面的每一次突破也都是以使不同烧伤面积的病人成活为里程碑的 。但是对传统烧伤外科来说如临大敌的感染，在湿性技术这里却变得无足轻重，并未使采用掌握湿性技术治疗的烧伤医生们感到任何恐慌 。即便是烧伤面积达百分之百的病人，也不会被特别安置在有特殊隔离措施的无菌病房中 。 湿性技术与干性技术背道而驰，其间的反差相去实在太远 。如果说任何新事物的出现都存在继承和革新，都有一个积累和渐变的过程是个普遍规律的话，在湿性技术这里，似乎是个例外 。就好像是从石缝中蹦出的孙悟空，人们很难看出湿性治疗技术在哪些方面与干性的传统烧伤外科有什么似曾相识的地方：一方视湿为天敌，弥漫着死亡的杀气，一方却把湿看成是烧伤患者生命和希望之所寄；一方执着于干燥，视干燥为挽救生命克敌制胜的杀手锏，一方却反对干燥，认为干燥不但不利于皮肤组织的生长修复，而且会加重烧伤皮肤损伤；一方视抗生素为抗感染最有力的武器，必不可少，另一方却主张限制使用抗生素，视抗感染如履平地；一方正告患者死亡难以避免，烧伤必然留疤，另一方却手拍胸脯，包打天下 。 治疗同一种疾病，方法却截然对立，究竟谁对谁错，谁真谁伪，烧伤医学还是第一次遭遇如此冲击 。烧伤领域里一片喧哗，上上下下议论纷纷，权威们也如坠云烟 。 1990年9月26日，一封情况反映递到了全国政协医药卫生组 。这份签有京、津、沪22位专家姓名的文件，不仅指责湿性技术是骗术，而且状告徐荣祥在治疗中致人死命 。 受全国政协委托，卫生部科技司及时查明真相，澄清了事实 。指出：“一些医生声称徐荣祥的技术发明在理论上，还是从实践上都有极大的欺骗性，拟根本上否定这一技术，这是不妥的，缺乏充足的根据和理由”，并告诫学术界“医学界不同学派的争论是经常发生的 。坚持‘百花齐放，百家争鸣’的方针，坚持实践是检验真理的唯一标准，创造条件，促进各学派的繁荣，以推动我国医药卫生事业发展” 。 如果不是政府有关部门实事求是，坚持真理，主持公道，烧伤湿性技术一经出现，就很可能遭遇封杀，难逃厄运 。传统烧伤外科的历史性贡献与缺陷 怀疑、误解和偏见在新事物的发展过程中出现都是必然和正常的，更何况湿性治疗技术肩负着改变未来烧伤医学发展进程的历史重任 。徐荣祥决定著书立说，广泛宣传湿性治疗理论 。1989年，他开始组织烧伤湿性医疗技术的推广网络，在全国范围推广其全新的治疗技术 。同时，他创办了学术刊物《中国烧伤创疡杂志》 。 为了解除传统烧伤外科对湿性技术的怀疑和误解导致的偏见，帮助更多的人认识和理解湿性技术，徐荣祥对烧伤外科开始进行全面系统地解剖 。 在首届举办的只有不到20人参加的培训班上，传统烧伤外科医生们平生第一次听到有人敢于对被视为经典的传统烧伤外科技术从理论上进行彻底的否定 。有如清风拂面，经过湿性知识的洗礼之后，他们毅然决然地告别了传统烧伤外科，成为湿性技术最坚定的追随者和实践者 。 徐荣祥指出，被烧伤医学视为经典，奉为至尊的烧伤外科技术实际上并不是烧伤自身特有的符合烧伤发病规律的治疗技术，而是创伤技术，是把外科的创伤技术移用于烧伤治疗的产物 。 从历史渊源来看，延用至今的传统烧伤外科技术起源于第二次世界大战后期的创伤外科 。在野战环境中，大量烧伤病人因感染而死亡，救护人员对此束手无策 。于是美国布鲁克陆军医疗中心最先组成了具有上百人的研究队伍，研究出在没有抗生素的情况下，采取保持创面干燥而抗感染的方法 。这一方法突破了烧伤治疗史上烧伤总面积超过30％就无法救治的极限，从而为后来国际烧伤医学研究奠定了基础 。但是由于面临创面干燥后，痂下感染和后期封闭创面的新问题，医疗人员又不得不采用外科手术将患者部分或全部烧伤的皮肤切除，再用各种自体皮片，甚至皮泥移植的技术治疗烧伤，并大获成功，从而实现了救治烧伤面积达85％的成功纪录 。在此基础上，我国引进了烧伤外科技术 。1958年，上海瑞金医院在外国专家指导下，一举获得大面积烧伤救治成功 。 从治疗结果来看，烧伤外科并未真正的治疗烧伤 ；⊙芯克允镜慕峁砻，烧伤包括十大损伤：组织细胞干燥脱水引起的损伤；组织细胞解体产生物质引起的损伤；组织细胞烧伤后产生的化学产物引起的损伤；微循环血管进行性血栓形成导致的损伤；组织代谢产物积留引起的损伤；组织水肿引起的损伤；微生物引起的损伤；组织修复非常方式引起的疤痕；空气中的气体对创面组织的损伤；医源性及其它类型损伤 。由此可见，要治疗烧伤，就必须首先治疗以上的十种损伤，否则就没有治疗烧伤组织 。而传统的干燥和外科手术的办法不仅没有治疗这些损伤，反而加重了损伤 。 从施治过程来看，烧伤外科手术治疗烧伤分为两步：第一步是将痂皮和痂皮下的烧伤组织切除，第二步是将同体皮移植到创面上 。就这两个步骤而言，第一个步骤是在破坏烧伤创面，它进一步将烧伤变为了创伤；第二步则是在治疗创伤，而不是在对烧伤治疗，因此与治疗烧伤无关 。 单纯从挽救生命的角度来看，利用创伤外科手术的办法变烧伤为创伤来治疗烧伤有它现实的可行性 。在没有新方法出现之前，它的发明为烧伤救治作出了历史性的贡献 。但是贡献并不能掩盖它的缺陷和不足，并不应该成为技术进步的羁绊 。烧伤救治最终的目标不仅仅是要挽救生命，它还需要继续向前迈进一步，彻底修复烧伤的皮肤 。而这两点，无论是挽救生命，还是皮肤修复，均是烧伤外科望尘莫及的目标 。对前者，接受烧伤外科治疗患者存活的比例还很低，烧伤面积超过90％的治愈率仅为5．4％；而对于后者，烧伤外科则是无能为力 。 徐荣祥认为，传统烧伤外科的治疗几乎都是围绕抗感染展开的 。似乎解决了感染问题，不死人，烧伤治疗就算大功告成 。但事实并非如此，感染的确是导致烧伤患者死亡的主要原因，可它并非导致烧伤发病的原始病因 。烧伤基础研究已经揭示，加重创面损伤，导致烧伤发病的因素不是单一的，而是综合的，主要有以下几个方面： 一、干燥损伤 。烧伤后表皮或真皮失去功能，大量水分直接蒸发，一方面导致直接坏死，另一方面造成微循环障碍进而发展为死亡 。 二、组织水肿 。创面组织增加，局部微循环血流量减少 。同时由于压力关系，直接压迫毛细血管，使其血灌注量明显减少，从而加重和促进了微循环障碍 。 三、皮肤微循环本身的变化 。由于微循环直接受热损伤，发生循环障碍，导致缺血缺氧，发展为坏死 。组织缺氧继续释放凝血酶，反过来促使微循环的血栓形成 。 四、伤区炎性反应 。烧伤区皮肤因受到刺激而导致前列腺素合成增加，血栓素合成增加和组织胺释放 。 确定病因对于治疗烧伤至关重要，从病因入手有针对性地控制病因是从根本上解决烧伤发病，而不是扬汤止沸式的头痛医头，脚痛医脚 。感染是烧伤病源得到有效控制产生的恶性结果，而不是导致烧伤发病的原因 。由此分析，可以得出结论，感染不是不能控制的，关键是要控制病源 ？刂谱×瞬≡，皮肤组织进行性坏死得以解决，烧伤组织微生态平衡环境得以恢复，感染就可以达到不治而治的结果 。否则烧伤没有治疗，感染也难以控制 。因此，烧伤治疗正确的方向应该是避开感染，将重点集中于真正的烧伤发病 。“湿”是生命组织最适宜生长的生理环境 由于传统的烧伤外科的指导思想是从抗感染出发的，因此，在治疗过程中，干燥，除痂清理创面和施用抗生素就是它治疗技术的必然选择 。而徐荣祥从深入的理论研究出发，发现干燥对避免创面感染有效，但是对于皮肤生长则不利 。治疗烧伤最终要解决的是皮肤再生修复问题，干燥显然不是实现这一目标的正确途径 ；谡庖怀醪降娜鲜，在研究的最初阶段，徐荣祥就为自己的研究确立了正确的路径———避免干燥，选择湿润 。 湿，是支撑徐荣祥烧伤湿性医疗技术的学术基础，它包括两方面含义 。一方面，它是指湿性环境 。湿性环境是皮肤组织赖以生长所必需的生理环境，因此，湿性医疗技术的目标之一便是刻意为创面营造一个有利于生长的湿性生理环境；另一方面，湿是指坏死皮肤组织的液化 。它是对受损伤皮肤组织本身进行性坏死过程的客观表述 。以这两层念义为内涵的湿性概念的建立具有革命性的意义 。 当年，还是医学院学生的徐荣祥曾尝试着做一个初步实验，以检验自己的理论判断是否正确 。他将南瓜分为三组，选择循环较好的根部位置削去瓜皮 。然后，依次分别施以不同的处置 。一组干燥处理，一组涂上水，另一组涂上油 。通过观察南瓜生长的结果，他发现，干燥处理的组织结疤，涂水处理的组织腐败，而涂油处理的组织则创面愈合不留疤痕 。 这个在植物上进行的简单实验，与实现复杂的人类生命组织修复似乎风马牛不相及，但正如徐荣祥所言“生命的规律是一致的” 。正是这个看上去原始得有些稚嫩的实验却奠定了徐荣祥湿性烧伤技术的基础 。这个实验创造性的贡献在于：一方面，它证明湿性环境有利于皮肤生长；另一方面，它显示出油性物质对于皮肤生长具有特殊的研究和开发价值 。 烧伤湿性技术的湿与烧伤外科的湿在概念上有着本质的差异 。 首先，烧伤湿性技术的湿是以油性物质为介质的 。油性物质所产生的湿具有三个方面的特点：第一，油性物质本身是湿润的，它可以为创面提供外源的湿润环境；第二，它使创面得到了覆盖，皮肤的水分不易蒸发；第三，细菌在油性环境中不易繁殖 。从某种意义上说，油具有表层皮肤所具备的功能，它为失去表层的创面起到了暂时替补皮肤的作用，从而使皮肤自身的原始环境在失去表层后得到最有效的；ぁ⑽趾突指 。 徐荣祥选择油做试验得益于对生活的观察 。在大学里，生活清苦，每次回家，他的母亲都为他带上花生米，有时花生米用油拌过，有时用水煮过 。他发现用水煮的花生米存放时间不长，易腐败变质，而用油拌过的花生米则不易变质，可以存放很长时间 。他由此推测油具有很好的抑菌作用 。 其次，湿性技术的湿还是对创伤皮肤组织进行性坏死规律的揭示 。湿，被烧伤外科视为凶险，是因为在烧伤外科临床方面，湿被认为是细菌感染的结果，因此，必须采取措施除湿和施用抗生素抗感染 。造成创面湿性反应严重，确实有细菌等微生物参与，但是徐荣祥并未一股脑儿将其统统归咎于感染，而是细心加以分析，确定原因，区别对待 。由于对烧伤发病有了全新的认识，对于被烧伤外科视为导致细菌感染的“湿”，徐荣祥处之泰然 。在他看来，湿并不可怕，关键是必须搞清楚湿是什么 。 创面的湿态，从烧伤发病一开始就有，并一直持续 。徐荣祥将出现湿的全过程分为两个阶段 。第一阶段是烧伤发病早期和中期，第二阶段是烧伤发病的后期 。在烧伤发病的早期和中期均有液体渗出，此时的渗出液多是由创面正常炎性反应所引起的，不具恶性结果；它所产生的水分也远远低于创面的蒸发量，因而创面实际处于干燥状态 。这一阶段并非徐荣祥关注的对象 。他所关心的湿主要发生在烧伤发病的后期 。此时，细胞组织已经坏死 。在细菌等微生物参与下，坏死组织在自身体液的作用下出现自身溶解，并与正常组织发生排斥反应 。这时的湿态才最具危险性 。处于湿性环境的坏死组织使细菌快速大量繁殖，并产生毒素危害肌体 。徐荣祥把坏死组织发生自身溶解这一自然过程定名为“组织液化” 。 组织液化概念的建立，首次将烧伤组织出现的湿划分为无害和有害两个部分，从而有助于临床治疗中对两种不同性质的湿加以区别对待 。前期和中期的湿作为皮肤创面必需的湿性环境，不仅不能消除，而且还须悉心加以；；必须创造条件维护皮肤湿润，避免创面水分过度蒸发，防止创面组织遭受进一步的干燥损伤，直至坏死 。后期出现的湿，性质已经发生了根本性的改变，它标志着组织已经完全坏死，在体液的作用下，发生自溶 。正是这些液化并被正常组织排斥了的坏死组织，成为细菌滋生繁殖的温床，是造成感染的主要原因，因此必须加以清除 。如果不是对湿有一个客观的认识，治疗中就不可能对早期湿性环境的重要性有充分的认识，更不可能采取措施创造和；な曰肪 。烧伤外科惯用的手术除湿也就不可避免 。 同样是湿，由于发病过程时间上的先后，性质截然不同 。对湿正确的认识为徐荣祥确立正确的治疗方法奠定了基础 。湿不仅没有成为他实现最初确定的湿性治疗总体目标的障碍，而且为他实现以湿克湿，最终超越了传统烧伤外科遗留下来的认识上的局限 。
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